뇌사와 연명의료 중단

1. 생명윤리 문제와 법

가. 뇌사와 장기이식의 법적문제
1950년대 이후에 심장과 폐의 기능을 대신하는 심폐기의 발전으로 심정지 상태에서도 사람이 살 수 있게 되면서부터 구체화되었다.
1968년 제22차 세계의학총회에서 채택한 시드니 선언은 인공심폐술의 발달과 장기이식의 필요성에 근거하여 뇌사를 새로운 죽음의 기준으로 판정해야 한다고 주장한 이후 뇌사는 의학적으로 중요한 죽음의 기준으로 정해졌다. 뇌사 판정의 기준으로 가장 오래되고 엄격한 기준은 1968년 하버드 의대에서 마련된 기준이다. 여기에서 제시한 뇌사 판정의 기준은 ‘중추신경계 억제 약물의 사용이 없고, 저체온이 없는 상태에서 자극에 대한 무반응, 자발적 호흡 상실, 동공반사 소실, 평편한 뇌파의 존재 등이 24시간 지속되는 경우 뇌사로 판정한다’라고 되어 있다.

 

2. 뇌사

가. 뇌사 인정의 정당성
뇌사의 개념이 대두되기 시작한 것은 1800년대부터이다. 장기이식 수술이 뇌사 주장에 촉매역할을 하고 있다. 우리나라에서는 ‘장기이식 등에 관한 법률’에서 인정하는 기준이 우선되어야 한다. 이 법률에서는 뇌사 판정의 기준이 명시되어 있으며, 장기이식을 전제로 한 뇌사 인정범위에 대해 명시되어 있다.

나) 뇌사의 판정

1) 임상적 죽음, 생물학적 죽음

2) 임상적 죽음 : 호흡이 없고 심장이 정지된 상태, 뇌의 활동이 중지된 상태를 의미한다.

3) 생물학적 죽음 : 심폐소생술을 하지 않거나 심폐소생술의 효과가 없을 때 필연적으로 나타나는 뇌의 신경과 모든 조직이 괴사되는 과정을 의미한다.

 

3. 말기 환자 간호

가. 치료와 간호의 보류 혹은 중단 문제

1) 관련 용어
① 통상적인 치료와 비통상적인 치료
② 선택적 치료와 의무적 치료
③ 일시적인 증상완화적 치료와 적극적인 치료
④ 치료, 기본적인 간호 및 중환자 관리

2) 치료와 간호의 보류 혹은 중단문제
간호사는 말기 환자를 돌보는 상황에서 적극적인 치료나 중환자 관리가 제공되지 않은 경우에도 기본적인 간호를 제공해야 한다. 특히 임종을 앞둔 말기 환자 간호에 있어서 가장 중요하게 여겨야 하는 점은 인간의 삶의 질에 관한 문제 때문이다.

나. 통증관리 문제
암성 통증이 있는 사람은 최적의 상태로 통증완화 간호를 받을 권리가 있으며, 이들을 돌보는 간호사들은 이러한 완화를 제공하는 간호실무 범위 내에서 가능한 모든 방법을 찾아야 할 윤리적인 책임을 가지고 있다.
통증관리는 통증이 심해지기 전에 미리 예방적으로 투여되어야 하는 것으로 알려져 있다. 너무 늦게 투여하거나 투여 한다 하더라도 필요한 양보다 적은 양의 진통제를 투여받게 되면 효과적인 통증관리는 더욱 어려워진다.

 

4. 존엄사

가. 존엄사의 의미
존엄사(death with dignity)란 단지 생명유지 장치에 의해 인공적으로 연명할 뿐 다시 소생할 가능성이 없는 혼수상태나 뇌사 상태의 환자가 품위 있게 죽을 수 있도록 연명장치를 제거하여 생명을 단축시키는 행위를 의미한다.
인간의 존엄사에 대한 개념을 보면, 인간종족의 보존 혹은 가계의 보존, 동료인 인간을 보호하는 데 기쁨을 얻을 권리가 있다는 점, 개인적인 선행과 자기 결정에 대한 존중 및 개인의 신체에 대한 불가침성이다.

나. 존엄사의 윤리적 배경
존엄사는 인간의 존엄에서 발상된 것으로, 인간은 의식적으로 모든 가치를 추구하고 높은 정신활동을 향유하는 자유로운 존재이기에 다른 사물이나 생물에서는 찾아볼 수 없는 존엄성이 있는 것이다. 태아나 유아 또한 장차 정신적ㆍ인격적인 삶을 실현시킬 가능성이 있기에 존중되어야 한다. 이것이 바로 존엄사의 윤리적 배경이라고 할 수 있다.

다. 죽음이 임박한 환자의 권리

1) 환자의 권리를 존중한다는 것은 환자를 단지 수단으로서가 아니라 목적으로 대해야 한다는 것

2) 치료를 받을 권리

3) 환자가 모든 치료를 거절하거나 중단할 권리

라. 생명에 관한 사전 유언

1) 자신의 생명에 관한 유언
자신의 생명에 관한 유언은 유언을 통해 나타낸 환자의 의견을 존중함과 동시에 책임을 환자에게 돌리는 시도로서, 생명유지를 위한 비통상적 치료 및 간호에 의해 삶을 연장시키지 않겠다는 바람을 진술하는 것이다. 정신적 능력이 있을 때 사전 유언을 하고 서명함으로써 결정할 능력이 없어지게 될 때 결정한 내용대로 수행하도록 위임하는 것을 말한다.

 

5. 심폐소생 금지

가. 심폐소생술 금지(DNR)

1) DNR 결정 기준, 지침 및 과정에 관련된 문제

가) 현재 시행되고 있는 DNR의 수행은 명확한 기준 및 지침에 의해 시행되지 않고 있다.

나) 의사와 간호사들이 의사결정의 과정에서 환자와 그 가족들을 포함시키지 않아도 된다고 생각하고 있다.

다) DNR에 대한 잘못된 해석과 이로 인해 초래되는 결과
: 중환자실에 입원한 환자에게서 심장박동에 관한 관찰과 기록은 물론 심정지시에도 절대로 아무것도 하지 않는 것은 윤리적으로 혼란을 야기할 수 있다. 또한, 간호사가 폐렴이나 폐부종 환자의 기도분비물 제거를 하지 않고 방치해두는 것은 환자가 자신의 기도분비물에 의해 기도폐쇄와 호흡곤란을 야기하여 생명을 잃게 될 수 있으므로 DNR에 대한 잘못된 해석을 하는 경우라 할 수 있다.

라) DNR 지시의 기록과 의사소통에 관련된 문제

마) DNR 지시 수행에 관련된 문제
: 간호사가 의사의 DNR 지시가 없는 경우에도 심폐소생술을 하지 않으려는 경우가 있다.

2) 심폐소생술포기요청 기본 지침

가) 목적
DNR 요청이 적절하고 올바르게 이루어지기 위해 필요한 기본지침 제시를 목적으로 하며, DNR 요청은 회복 가능성이 없는 말기 환자에게만 이루어져야 하며, 이 경우에도 항상 환자의 존엄성과 의사를 최우선적으로 존중해야 한다.

나) 정의

(1) 심폐소생술
: 심정지 또는 호흡정지가 발생되었을 때 심폐기능을 회복시키기 위해 실시하는 응급의료 행위

(2) 가족 : 환자의 다음 각 호의 1에 해당하는 자
가. 배우자, 나. 직계비속, 다. 직계존속, 라. 형제자매, 마. 4촌 이내의 친족

(3) 회복 가능성이 없는 말기 환자
: 의학적 처치에도 불구하고 더 이상 생존하는 것이 어려운 환자로서 그에 대한 판단은 담당주치의 또는 전문과 의사의 판단에 의한다.

 

6. 연명의료중단에 대한 의사결정

가. 용어의 정의

1) 임종과정
: 회생의 가능성이 없고 치료에도 불구하고 회복되지 않으며 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태

2) 임종과정에 있는 환자
: 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 임종과정에 있다는 의학적 판단을 받은자

3) 말기 환자
: 암, 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환에 대하여 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자이다.

4) 연명의료
: 임종과정에 있는 환자에게 하는 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용의 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것이다.

5) 연명의료중단 등 결정
: 임종과정에 있는 환자에 대한 연명의료를 시행하지 아니하거나 중단하기로 하는 결정이다.

6) 호스피스ㆍ완화의료
: 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자와 그 가족에게 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적, 심리사회적, 적역에 대한 종합적인 평가와 치료를 목적으로 하는 의료

7) 연명의료계획서
: 말기 환자 등의 의사에 따라 담당의사가 환자에 대한 연명의료중단 등 결정 및 호스피스에 관한 사항을 계획하는 문서로 작성한 것

8) 사전연명의료의향서
: 만 19세 이상의 사람이 자신의 연명의료중단 등 결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것

나. 연명의료결정법의 기본원칙과 핵심
연명의료결정법의 기본원칙은 의료법에 따른 의료인은 환자에게 최선의 치료를 제공하고 호스피스와 연명의료 및 연명의료중단 등 결정에 관하여 정확하게 자세하게 설명하며 그에 따른 환자의 결정을 존중하여야 한다는 것이다.
연명의료결정법의 핵심은 ‘호스피스와 연명의료 및 연명의료중단 등 결정에 관한 모든 행위는 환자의 인간으로서의 존엄과 가치를 침해해서는 안되며, 모든 환자는 최선의 치료를 받으며, 자신이 앓고 잇는 상병의 상태와 예후 및 향후 본인에게 싱행될 의료 행위에 대하여 분명히 알고 스스로 결정할 권리가 있다라는 것이다.

다. 연명의료계획서의 작성 및 등록 등에 관한 내용(연명의료결정법 제 10조)

1) 담당의사는 말기 환자 등에게 연명의료중단 등 결정, 연명의료계획서 및 호스피스에 관한 정보를 제공할 수 있다.

2) 말기 환자 등은 의료기관에서 담당의사에게 연명의료계획서의 작성을 요청할 수 있다.

3) 연명의료계획서의 작성 요청을 받은 담당의사는 해당 환자에게 연명의료계획서를 작성하기 전에 다음 사항에 관하여 설명하고, 환자로부터 내용을 이해하였음을 확인받아야 한다. 이 경우 해당 환자가 미성년자인 때에는 환자 및 그 법정대리인에게 설명하고 확인을 받아야 한다.

라. 연명의료계획서에 포함되는 것

1) 환자의 연명의료중단 등 결정 및 호스피스의 이용에 관한 사항

2) 연명의료계획서의 설명을 이해한다는 환자의 서명, 기명날인, 녹취, 그 밖에 이에 준하는 대통령령으로 정하는 방법으로의 확인

3) 담당의사의 서명 날인

4) 작성 연월일

5) 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항

마. 연명의료중단 등 결정을 원하는 환자의 의사를 확인하는 방법

바. 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우의 연명의료중단 등 결정
미성년자인 환자의 법정대리인이 연명의료중단 등 결정의 의사 표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인한 경우, 환자가족 전원의 합의로 연명의료중단 등 결정의 의사 표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인한 경우이다.

사. 연명의료중단 결정에 대한 이행
담당의사가 임종과정에 있는 환자가 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 또는 환자가족의 진술을 통하여 환자의 의사로 보는 의사가 연명의료중단 등 결정을 원하는 것이고, 임종과정에 있는 환자의 의사에도 반하지 않는 경우이거나 연명의료중단 등 결정이 있는 것으로 보는 경우 중 하나에 해당하는 경우에 한하여 연명의료중단 등 결정을 이행할 수 있다.

아. 연명의료중단 등 결정의 이행

1) 담당의사는 제15조 각 호의 어느 하나에 해당하는 환자에 대하여 즉시 연명의료중단 등 결정을 이행해야 한다.

2) 연명의료중단 등 결정 이행 시 통증 완화를 위한 의료행위와 양분 공급, 물 공급, 산소의 단순 공급은 시행하지 아니하거나 중단되어서는 안된다.

3) 담당의사가 연명의료중단 등 결정의 이행을 거부할 때에는 해당 의료기관의 장은 윤리 위원회의 심의를 거쳐 담당 의사를 교체하여야 한다.

4) 담당의사는 연명의료중단 등 결정을 이행하는 경우 그 과정 및 결과를 기록하여야 한다.

5) 의료기관의 장은 제 1항에 따라 연명의료중단 등 결정을 이행하는 경우 그 결과를 지체 없이 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 관리기관의 장에게 통보하여야 한다.