도덕성, 자율성, 온정주의

1. 도덕성

가. 도덕적 관점
대부분의 사람들은 도덕성이라는 것을 마치 성장 과정에서 모국어를 배우듯이 실제 삶을 통해 생활 속에서 터득하고 도덕성을 배우는 것으로 알고 있다.
도덕적 가치관이나 원칙들의 내용이 무엇인지 알아보거나 나의 것으로 받아들일 것인지의 여부를 심사숙고하기 전에 이미 나의 것으로 가지고 있음을 알게 된다.
임상현장에 있는 간호사들은 타인의 삶의 지대한 영향을 미치는 의사결정에 참여하는 경우가 많은데, 이때 합리적인 논쟁에서 자신의 신념을 옹호할 능력이 부족하다면 환자의 옹호자 역할을 하기 어려울 것이다.

나. 도덕적 의사결정 방법

간호의 5단계

1) 도덕 문제의 파악과 정의
임상에서 발생하는 도덕적인 문제를 해결하려면 어떤 문제가 발생했을 때 그것이 완전하게 간호학적 전문성과 관련되는지 아닌지를 먼저 살펴보아야 한다.
그 다음에 간호사는 그 문제에 대해 최선의 답을 해줄 수 있는 사람은 누구인가를 생각해봐야 한다.
* 의학적 결정의 두 가지 의미
- 기술적 의미에서의 의학적 결정 : 예후, 약의 용량, 수술방법 등 의학적 지식이나 전문성에 기초
- 의학적 상황에서 이루어지는 모든 결정 : 항상 의학적 지식이나 전문성 자체라고는 할 수 없음

2) 이론적 분석
윤리적 문제를 해결하는 데 인지적인 기술들에는 다음과 같은 것들이 있다.

가) 관련된 정보의 수집 * 중요 자료는 문제 해결 진행 과정 중에 확인 가능함

나) 주요 개념의 명료화와 관점의 차이 도출

다) 논증의 구성과 평가

(1) 연역주의적 모델
    (1) 연역주의 접근법(도덕이론), (2) 원리주의 접근법(한 단계 낮은 원리), (3) 구체화된 원리주의 접근법

(2) 귀납주의적 모델
    (1) 맥락주의, (2) 결의론(유비추론, 옳고 그름이 명확한 패러다임 사례)

(3) 삼단논법(아리스토텔레스)
    (1) 대전제(일반적 원칙), 소전제(사실판단)

다. 개인의 도덕 발달
도덕 발달에 대한 연구로 대표적인 것은 콜버그와 길리건의 연구이다.

1) 콜버그
콜버그는 인간의 도덕성을 관습 이전의 단계, 관습단계, 관습 이후 단계로 구분하였다.

가) 관습 이전의 단계
: 9살 이하의 어린이나 대부분의 범법자들의 발달 수준으로 일반적인 관습도 준수하기 어렵고 타율적인 강요에 의해 도덕을 준수하는 단계

나) 관습단계
: 대부분의 청소년과 성인의 발달 수준으로 타율에 의해 습관화된 도덕 규칙을 반성 없이 따르는 수준

다) 관습 이후 단계
: 20세 이상의 성인 중 소수만이 성취하는 발달 수준으로 스스로 규칙을 만들고 준수하는 자율적이고 비판적인 도덕생활의 수준 단계

라) 콜버그의 도덕성은 도덕 그 자체를 말하며 보편적이고 합리적인 개인의 문제라는 관점이다.

2) 길리건
길리건은 여성들이 스스로의 선택에 의해 돌봄을 실천한다고 하였으며, 여성의 도덕 발달 단계를 생존을 위해 돌보는 단계, 이기적인 자신을 비판하는 과도기, 여성의 모성적 돌봄을 실천하는 단계, 인간관계의 평형 상태가 깨지고 자신에 대한 보살핌이 필요함을 깨닫는 과도기, 상호적인 인간관계에 대해 새롭게 성찰하는 단계 등으로 구분하였다.
길리건의 도덕성은 특수한 상황에서 인간관계를 통해서 실현되며, 돌봄의 행위는 복잡하게 연관된 정서와 이해의 표현이라고 하였다.

■ 콜버그와 길리간의 도덕발달 이론의 비교

구 분	콜버그	길리간
주 제	남성 중심의 도덕발달	여성의 심리와 도덕발달
도덕성	- 도덕 그 자체 - 합리적 개인의 문제 - 합리적 보편성	- 인간관계를 통해서 실현 - 직접적인 연관의 느낌 - 상황적 특수성
발달단계	관습 이전 단계 > 관습 단계 > 관습 이후 단계	1단계 > 과도기 > 2단계 > 과도기 > 3단계

 

2. 자율성

가. 자율성과 자기결정
자율성이란 인간의 자치 또는 자기결정을 위한 합리적인 능력이다.
자율성의 원칙이라는 것에서, 의료는 설명 후 동의로 발전되어 왔으며, 원칙이 세부사항으로 나타나게 되었는데 확실하게 하는 무수한 절차들과 가이드라인들로 전환되어 왔다.
12살 여자 어린이의 생명을 구하기 위해 수혈을 제공하는 것은 상식적인 의료행위이다. 하지만 그녀의 부모가 그것이 그들이 종교적인 인내에 대한 상처가 된다고 말하기 때문에 수혈을 막는 것은 논란이 된다.

나. 의사의 자율성
자율성에 대해서는 환자의 자율성만이 아니라 거기에는 의사의 자율성이 관련되어 있고, 그들이 환자들에게 제공하는 진료 상황을 결정하는 의사의 자유가 있다. 많은 요소가 의사의 자율성에 불리하게 작용하게 된다.

 

3. 온정주의
환자의 자율성과 제공자의 의무 사이에서 갈등은 보통 온정주의의 이슈가 된다.

가. 약한 온정주의(weak paternalism)
: 온정주의가 자율성을 가지고 행동할 수 없는 사람이거나, 위험한 정신상태, 심한 지적장애, 극도의 우울증 또는 급성 중독 등으로 자율성이 심각하게 떨어진 사람에게는 직접적으로 작용한다.

나. 강한 온정주의(strong paternalism)
: 그 사람이 상당한 자율성이 있다하더라도 그 사람의 행동이나 선택이 최우선시 된다는 것이다.

다. 반온정주의
: 약한 온정주의는 옹호하면서 강한 온정주의는 배척한다는 개념이다.

 

4. 치료에 대한 거부
가끔 환자들(또는 그들의 대리인들)이 치료를 거부할 때, 환자의 자율성과 의사의 이익 충돌, 개인의 불만과 도덕적 당혹감이 발생하게 된다.
1980년대까지만 하여도, 의사의 지시로 결정된 치료방침에 대해 거절하는 합법적인 환자의 권리가 정착되지 않았다.
종교적 신념을 가진 부모는 어떤 것이 그들에게 최선인지 결정할 권리를 주장하면서 자식을 위한 의료적 치료는 거부하고 의료적 중재도 거부한다는 것이 최선이라고 믿는다.