보건의료체계 - 세계 보건의료체계

학습목표

세계 보건의료체계를 이해한다.

보건의료체계의 구성요소를 이해한다.

보건의료체계의 하부구조를 이해한다.

보건의료체계의 분류를 이해한다.

 

1. 세계 보건의료체계

WHO(World Health Organization)는 국가 보건의료체계의 구성요소로 보건의료자원의 개발, 자원의 조직적 배치, 보건의료 전달, 경제적 지원, 경영관리로 제시하고 있다.

이 5대 요소가 국가 보건제도의 하위 체계로서 상위 구조의 물리적, 사회적 환경에 살고 있는 국민을 대상으로 구조와 기능적으로 상호관계를 유지하고 있다.

각국의 보건의료체계는 역사적 배경, 사회구조적 차이, 보건의료정책의 우선순위에 따라 다양한 형태를 갖게 된다.

 

국가 보건의료체계의 기본구조와 기능적 상호관계

위 그림은 국가 보건의료체계의 기본구조와 기능적 상호관계를 나타낸 그림이다. 그림을 보면 알 수 있듯이, 상부 구조는 대상지역과 대상인구로 구성되는데, 보건의료체계의 하부구조는 상부 구조에게 진료, 치료, 재활, 요양 등 보건의료 서비스를 제공함으로써 건강증진, 질병예방, 보건교육 등의 결과를 산출하게 된다.

 

국가 보건의료체계 하부구조와 주요 구성요소들

2. 보건의료체계의 구성요소

1) 보건의료자원의 개발

어떤 보건의료체계라도 운영 초기단계에는 보건의료체계 안에서 보건의료를 제공하고 지원하는 데 필요한 인적, 물적 자원의 개발을 포함한다.

국가 보건의료체계의 구성요소는 3가지가 있다. 첫번째는 인적 요인으로 의료 서비스 제공을 필요로 하는 국민과 의료 서비스를 제공하는 보건의료전문인으로 구성된다. 두 번째는 물적 요인으로 의료 시설, 장비, 재정 등이 포함된다. 마지막 세번째는 조직체계로 인적 요인과 물적 요인을 원활하게 움직이게 하는 체계를 말한다.

이러한 국가 보건의료체계는 구성요소를 바탕으로 보건의료서비스를 필요로 하는 인구 집단에게 진료, 치료, 재활, 요양 등 보건의료서비스를 제공한다.

이러한 구조로 보건의료체계는 자원개발 및 배치의 한 결과로서 보건의료체계의 기능을 하게 된다.

2) 자원의 조직적 배치

보건의료자원들은 효과적인 상호관계를 갖고 보건의료 전달 유통을 통하여 개인이나 지역사회로 하여금 자원과 접촉할 수 있는 조직적 배치가 이루어져야 한다.

보건의료자원의 조직적 배치에 포함되는 것은 국가보건행정조직, 의료보험사업, 정부사업기관, 비정부 사업기관(NGO), 민간의료기관 등이 있다.

3) 보건의료의 제공

보건의료전달의 보편적인 방법은 보건의료 활동을 목적에 따라 건강증진, 질병예방, 치료, 재활을 위한 서비스 활동 또는 대상 인구의 건강 요구의 수준과 정도에 따라 다양하게 1차, 2차, 3차 예방 활동으로 구분·관리하고 질병에 대한 치료는 1, 2, 3차 진료 순으로 이루어진다.

4) 국가 보건의료체계에 대한 경제적 지원

보건의료에 대한 요구는 의식주와는 달리 수요에 대한 예측이 불가능하다. 예방 서비스에 대한 수요, 보건의료에 대한 주민 자신들의 요구와 관련된 의료 서비스에 대한 비용의 부담은 개인의 경제수준과 관계된다.

따라서 국가는 경비지출의 우선순위를 국민의 건강과 복지를 우선의 정책으로 끌어들일 수 있어야 한다. 경제적 지원과 조달 방법은 공공재원, 고용주, 조직된 민간기관, 지역사회 운동, 외국의 원조금, 개별적 구매와 지불 등으로 이루어질 수 있다.

5) 국가 보건의료체계의 관리

보건의료체계의 적절한 기능에 관련된 관리는 효과적인 조직 운영에 주요 요인이 된다. 관리의 적용 양식은 한 국가의 역사, 문화, 사회적 가치에 따라 좌우된다.

보건의료 체계관리의 결정적 요인은 지도력, 의사결정, 규제이다.

① 지도력(leadership) : 보건사업을 추진함에 있어서 저해요인들을 해소하는 데 지도자 기능의 필요성이 강조된다. 보건의료사업 조직에 속한 모든 직원들은 성공적인 직무수행을 위한 의사결정 과정에 참여할 수 있도록 민주적 또는 참여적 지도력이 필요하다.

② 의사결정(decision making) : 책임 이행을 의미하며, 결정 과정은 계획, 수행, 지도, 평가, 정보지원으로 이루어진다. 보건정보의 지원은 대부분 국가가 정보발생의 근원이 된다.

③ 규제(regulation) : 보건의료 종사자들의 자격, 기관의 승인, 약품 유통의 통제, 보건의료 서비스 이용에 대한 입법적 규제 형태이다. 일반적인 성격으로 표현되어야 하며 필요한 규정들을 공포하는 것이 국가의 책임이다. 규제의 궁극적인 목적은 국가 보건제도를 통제함으로써 능률과 효과 및 보건의료 서비스 제공의 형평성을 갖게 하는 것이다.

 

3. 보건의료체계의 분류

일반적인 소비자의 의료기관 선택과 의료서비스 제공체계에 따른 분류를 살펴보자.

1) 자유방임형

민간주도형으로 자유기업 또는 자유경쟁의 원칙에 입각한 운영이다. 대표적인 국가로는 미국, 일본, 독일과 같은 자유민주주의 국가들이다. 우리나라의 경우 약간의 차이는 있지만 기본적으로 이 유형에 속한다고 볼 수 있다.

자유방임형의 장점은 민간주도형으로 자유경쟁에 입각한 운영이기 때문에 서비스 제공이 효과적이고, 의료인이나 의료기관을 선택할 수 있는 자유가 최대한 보장된다. 그리고 의료인에게도 의료의 내용, 범위 및 수준을 결정하는 재량권이 부여된다.

그러나 단점으로는 가족 단위의 기본적인 의료서비스는 고정적으로 한 의사를 방문하는 경우가 적어서 진료의 지속성과 포괄성 면에서 문제가 될 수 있다. 또 의료에 대한 책임 역시 개인에게 있어서 의료의 수준이나 자원이 지역적, 사회계층적으로 불균형이 발생할 수 있으며, 의료 자원의 비효율적인 활용으로 의료비 상승을 초래하기에 정부의 간섭이나 통제가 있을 수도 있다.

2) 사회보장형

정부가 주도하는 방식으로 소외된 계층이 없도록 사회보장을 가장 중요한 목표로 하고 있다. 대표적인 국가로 영국과 그 연방, 스칸디나비아의 각국, 캐나다 등이 있다.

사회보장형의 장점으로는 정부가 주도하기 때문에 보건계획 및 자원의 효율적인 활용이 가능하다. 또한 국민 전체에게 의료에 관한 공평한 혜택의 기회를 제공할 수 있다. 또한 의료서비스를 이용하는 국민의 선택의 자유를 어느정도 인정한다. 보통 환자 수에 비례해서 보수를 받는 인두제를 취하고 있는데 예방활동을 통해 질병 발생을 억제하면 그만큼 진료환자가 감소하기 때문에 예방서비스가 강조된다. 또 의료비 수준이 안정적이며 등록한 의사에게 계속해서 진료를 받기 때문에 의료서비스의 지속성과 포괄성 면에서 긍정적이다.

그러나 등록하는 의사의 선택과 변경은 자유이지만 정한 의사에게 등록하면 다른 의사의 진료는 받을 수 없기 때문에 선택권의 제한되기도 한다. 또 의료인에 대한 보상이 미약하거나 일률적이어서 보건의료의 질적 하락, 행정체계의 복잡성으로 의료제공의 비효율성, 의료인의 보상수준이 고려되지 않아 열의와 사기가 상대적으로 낮다는 단점이 있다.

3) 사회주의형

균등한 보건의료 이용의 기회 부여가 목표인 방식이다. 구소련과 북한이 대포적인 국가이다. 보통 거주지역별로 국가가 의사를 지정하여 그 지역주민의 보건의료를 담당하도록 하고 있다.

담당의사가 주민의 정기적인 건강검진과 질병 예방 및 치료를 모두 책임지기 때문에 지속적이면서도 포괄적인 의료서비스를 제공할 수 있다. 또 의료자원의 중복을 피할 수 있어 효율적이다.

그러나 의료서비스 제공의 주체가 질이나 효율을 증진시킬 수 있는 동기가 미약해서 관료체계의 경직성이 나타날 수 있다.

4) 개발도상국형

의료자원의 절대 부족, 생활을 위한 기본적인 의식 문제의 미해결 등으로 보건의료의 정책적 우선순위가 하위에 있다. 뚜렷한 계획이나 방향 없이 대부분 다른 나라의 선례를 모방하는 경우가 많고, 여러 종류의 보건의료제도가 혼합되어 있어서 혼란 속에 빠져있는 것이 특징이다.

 

다음은 각국의 보건의료서비스 제공체계 유형별 장단점 비교표이다.

기준	자유기업형	사회보장형	사회주의형
의료서비스의 질	±	+	-
의료서비스의 포괄성	-	++	++
의료 균점	-	++	++
선택의 자유	++	+	-
형평	-	++	++
의료비 절감	-	++	++

*++: 매우 바람직함, +: 바람직함, -: 바람직하지 못함

 

다음은 각국의 보건의료제도 비교표이다.

	미국	캐나다	영국	독일	한국
보건의료제도 유형	다원적	사회보장형	사회보장형	사회보장형	혼합형
보건의료공급유형	민간주도	민간주도	공공주도	민간주도	민간주도
보건의료재정조달방법	다원적	단일재원(조세)	단일재원(조세)	단일재원(조세)	단일재원
지불보상제도(의료비)	포괄수가제, 행위별수가제	행위별수가제	봉급제, 인두제	행위별수가제	포괄수가제, 행위별수가제
본인부담	다양함	적음	적음	적음	다소 많음

의료비 지불 방식은 위 표를 보면 알 수 있듯이 다양한 방식이 있다.

1) 포괄수가제

제공한 의료서비스 항목이나 수량에 직접 관계없이 진료비를 지불하는 방식이다. 또는 유사한 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지불하는 방식이다.

우라 나라의 경우 질병군별 포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group)를 이용하고 있는데, 2013년 7월 1일부터 4개 과, 7개의 질병을 적용하고 있다. 해당되는 4개 과는 안과, 이비인후과, 외과, 산부인과이며, 해당되는 7개의 질병은 백내장 수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 항문수술, 자궁적출 및 자궁부속기 수술, 제왕절개 분만이다.

2) 행위별수가제

서비스 항목별로 가격을 매겨서 보상하는 방식으로 가장 오래되고 일반적인 지불방식이다. 대상자에게 제공하는 의료서비스와 약품, 주요 진료재료 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 산정하는 방식이다.

3) 봉급제

서비스의 양이나 진료 환자 수와 관계없이 일정기간에 따라 보상하는 방식으로, 주로 사회주의 국가에서 채택하고 있다.

4) 인두제

등록한 대상자에게 정해진 범위 안에서 모든 보건의료서비스를 제공하고 진료받은 대상자의 수에 따른 진료비를 지불하는 방식이다.

5) 일당수가제

환자의 입원 1일 또는 외래방문 1일당 정해진 일정액의 수가를 산정하는 방식이다. 환자별, 질병별 투입자원이나 서비스 강도의 차이를 반영하지 않는다.

6) 상대가치수가제

의료행위 간 가치를 상대적으로 비교하여 화폐단위가 아닌 '점수'로 표현하는 방식이다.

 

다음은 보건의료제도의 유형을 나타낸 표이다.

	자유기업형	사회보장형	사회주의형
대표국	미국, 일본	영국, 스칸디나비아	구소련, 북한
보건의료	상품	사회 공유물	국가 소유물
국민	의료상품 소비자	건강권자	공유자
의료인	기업가	봉급자, 개업자	봉급자
정부	최소한의 정부개입, 민간주도	정부 및 사회 주도	국가 주도
재원조달	민간 의료보험(사보험)	세금의료보험(사회보험)	세금
의료비지불	행위별수가제, 포괄수가제	봉급제, 인두제	봉급제
의료시설	민간	정부, 민간	정부
장점	보건의료의 질적 수준 향상 및 유지	국민 전체에 무료로 조직적이고 동등하게 제공
단점	경제적 지불 능력 문제 의료시설의 불균형 분포 의료비 상승	관료 및 행정 체계의 복잡성 의료인의 인센티브가 미약해열의 부족	개인의 선택권 무시 관료체계 의료인의 열의 부족

 

요점 정리

국가 보건의료체계의 구성요소

인적 요인, 물적 요인, 조직체계

 

국가 보건의료체계의 하부구조

보건의료자원의 개발, 자원의 조직적 배치, 보건의료 제공,

국가 보건의료체계에 대한 경제적 지원, 보건의료의 관리

 

보건의료의 분류

자유방임형, 사회보장형, 사회주의형, 개발도상국형

 

참고문헌
김문실 외 4명, 「간호학개론」, 고문사, 2020.