보건의료체계 - 의료보험제도

학습목표

 

사회보장제도의 도입에 대해 이해한다

한국의 의료보험제도에 대해 이해한다

한국의 국민건강보험제도에 대해 이해한다

한국의 의료급여제도를 이해한다

 

1. 사회보장제도의 도입

1) 사회보장제도의 역사

사회보장제도는 역사상 자본주의가 설립한 시기에는 빈곤이란 개인적 노력의 부족과 태만이 몰고 온 '자연의 형벌'이라고 생각했다. 그러나 경제공황 이후 실업은 사회의 질병이라는 인식이 확산되었고 실업으로 인한 빈곤이 일반화되었다. 따라서 빈곤을 사회의 책임으로 인식했으며, 빈곤 대책은 국가의 책임이라는 인식이 생겼다. 이때부터 사회보장의 역사가 시작되었다.

2) 윌리엄 베버리지

사회보장제도의 아버지라고 알려져 있으며, '요람에서 무덤까지'라는 말로 유명한 경제학자이다. 윌리엄 베버리지는 베버리지 보고서에서 사회문제의 5대 악을 제시하였는데, 빈곤, 질병, 무지, 불결, 태만이 해당된다.

3) 사회보장 방식

사회보장 방식은 크게 선별주의와 보편주의로 나눌 수 있다. 선별주의는 급여를 소득·자산 조사를 통해 선별하여 제공함과 달리 보편주의는 급여를 소득·자산조사 없이 평등한 급여를 제공하는 것이 특징이다.

선별주의는 선별하여 제공하기 때문에 보장 비용이 적다는 장점이 있지만, 제공자와 수령자가 구별되어서 사회통합의 문제가 발생할 수 있다. 반면에 보편주의는 모든 사람에게 평등하게 제공하기에 보장 비용이 많다는 장점이 있지만, 소득재분배 효과가 감소한다.

대부분의 나라는 선별주의에서 보편주의로 변화하고 있다.

4) 각국의 사회보장제도

1880년대	독일, 사회보험제도
1981년	덴마크, 최초의 공공부조
1962년	뉴질랜드, 가족수당 지급
1935년	미국, 사회보장법 제정
1940년	북유럽, 사회보장의 개념 확립

5) 국제노동기구(ILO)

국제노동기구는 노동자의 노동조건 개선 및 지위향상을 위해 설치된 국제연합의 전문기구로서 사회보험, 공공부조에 앞장서고 있다.

6) 우리나라의 사회보장제도

우리나라의 사회보장제도로는 사회보험, 공공부조, 사회복지 서비스가 존재한다.

1960년	4차 개정헌법 '국가의 사회보장에 관한 노력' 규정
1961년	생활보호법 제정
1963년 11월	'사회보장에 관한 법률' 제정
1964년	산업재해보험(산재보험) 제정
1989년 7월 1일	전 국민의료보험 실시
2000년 10월	국민기초생활 보장제도 실시

위와 같은 시기를 거쳐 우리나라는 빈곤계층에 대해 국가가 생계, 주거, 교육, 의료 등 기본적 생활을 보장하기로 하였다.

7) 사회보장제도의 종류

사회보험			공공부조		사회서비스
소득보장	의료보장	노인요양	소득보장	의료보장	노인돌봄종합 서비스
산재보험	건강보험	노인장기요양보험	국민기초 생활보장	의료급여	장애인활동 지원사업
연금보험	산재보험				청소년산모임신출산의료비
고용보험					등
상병수당

8) 5대 사회보험

5대 사회보험
소득보장	의료보장	노인요양
산재보험(1964~)	건강보험(1977~)	노인장기요양보험(2007~)
연금보험(1988~)	산재보험(1964~)
고용보험(1995~)

 

2. 한국의 의료보험제도

1) 한국의 의료보험제도

질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도로, 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위하여 생활유지 능력이 있는 국민을 대상으로 실시하고 있다.

2) 국민건강보험제도의 발달과정

1단계(1963~1978) 제도의 도입 및 정비단계 1963년 의료보험법 제정 1977년 7월 1일 500인 이상 고용 사업자 대상 당연 적용 의료보험 첫 실시

2단계(1979~1989) 1989년 7월 1일 전 국민의료보험 실시

3단계(1990~현재) 1998년 국민의료보험법 제정 (공무원·사립학교교직원의료보험관리공단 + 지역의료보험조합) 2007년 7월 1일 국민건강보험공단 출범 (국민의료보험관리공단 + 직장의료보험조합)

3) 우리나라 의료보장 체계

4) 국민건강보험제도

우리나라 건강보험제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를실시함으로써 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진함을 목적으로 국민건강보험법에 따라 생활유지 능력이 있는 국민을 대상으로 건강보험제도를 실시하고 있다.

적용대상은 국내에게 거주하는 국민이지만 의료급여 대상자는 제외된다.

건강보험이 적용되는 요양급여는 가입자 또는 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관(업무정치처분기간 중인 요양기관 포함)에서 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다.

해당되는 요양기관은 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국과 한국희귀의약품센터, 지역보건법에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의해 설치된 보건진료소이다.

요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년이다. 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득 수준 등 보험료 부담 능력에 따라서 보험료를 부과한다. 직장가입자의 보수월액 보험료는 가입자의 보수월액에 보험료율을 곱하여 보험료를 산정한 후, 경감률 등을 적용하여 가입자 단위로 부과한다.

건강보험료 = 보수월액 x 건강보험료율(6.67%, 2020) 장기요양보험료 = 건강보험료 x 장기요양보험료율(10.25%, 2020)

보험료부담
구분	계	가입자부담	사용자부담	국가부담
근로자	6.67%	3.335%	3.335%
공무원	6.67%	3.335%		3.335%
사립학교 교직원	6.67%	3.335%	2.001%	1.334%

국민건강보험
보험특성	법률에 의한 당연 가입 및 강제 징수
운영주체	국가, 공공기관
운영방식	독점(단일지정제)
보험급여	보험재정 규모를 감안한 필요에 따른 균등 급여
보험료	소득수준에 따른 차등부과

진료비 지불체계

3. 의료급여제도

1) 의료급여제도란

의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 일정 수준 이하의 저소득층 대상으로 국가재정에 의하여 기본적인 의료혜택을 제공하는 공적 부조 제도의 한 방법으로, 건강보험과 더불어 국민의료보장 정책의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다.

2) 의료보험의 효시

1961년	무료진료형태의 진료사업실시 (생활보호법 제정)
1977년	전 국민의 5~10%를 대상으로 의료급여실시
1980년	예산규모 증가
1986년	의료부조제도 도입
1994년	의료부조제도 폐지
2000년 7월	의료급여 진료혜택 365일 확대
2001년	의료보험법이 의료급여법으로 변경, 전면개정
2007년 7월 1일	1종 수급권자 외래진료시 본인부담제 및 선택의료급여기관제 실시

3) 수급권자

1종	급여에 대한 비용을 전액 국가가 부담 근로능력이없는 국민기초생활수급권자, 이재민, 국가유공자, 무형문화재, 북한이탈주민, 차상위 계층 가운데 희귀난치성 질환자 등
2종	의료비용의 본인부담률 중 20%를 본인이 부담 근로능력이 있는 국민기초생활수급권자, 차상위 계층, 만성환자, 12세 미만 아동

4) 의료급여제공기관

제 1차 의료급여기관

의료법에 따라 시장·군수·구청장에게 개설신고를 한 의료기관 지역보건법에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소 농어촌등 보건 의료를 위한 특별 조치법에 따라 설치된 보건진료소 약사법에 따라 등록된 약국 및 한국희귀의약품센터

제 2차 의료급여기관

의료법에 따라 시·도지사가 개설허가한 의료기관

제 3차 의료기관

제 2차 의료기관 중에서 보건복지부장관이 지정한 의료기관

5) 의료급여비용의 부담

대통령령이 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 의료급여 기금에서 부담하고 나머지 비용은 본인이 부담하는 방식이다.

6) 의료급여 이용절차

*상급 의료기관에 의뢰 시 의료급여 의뢰서를 첨부하고 상급의료기관은 의뢰했던 하급의료기관에 의료급여회송서를 첨부한다.

*만일 의료급여의뢰서 없이 의료기관 이용 시 전액 본인 부담

7) 의료기관 이용 수급권자 부담금액

		1차	2차	3차	약국
1종	입원	없음	없음	없음
	외래	1,000	1,500	2,000	500
2종	입원	10%	10%	10%
	외래	1,000	15%	15%	500

 *보건복지부 장관이 고사한 경증질환으로 종합병원 이상급 기관 이용시 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액을 본인이 부담한다.

8) 선택의료급여기관제도

선택의료급여기관제도는 제1차 의료급여기관 중에 한 곳을 선택해 진료를 받았는데 복합질환이 있어서 6개월 이상의 진료 필요시 진단서를 통해 추가적으로 선택병원을 지정할 수 있는 것이다. 이때 선택의료급여기관에서는 의료기관 의뢰서를 작성해서 다른 의료급여기관으로 진료를 받을 수 있다.

선택의료급여기관 이용 시 1종 수급권자의 본인부담은 없지만, 2종 수급권자는 본인부담이 적용된다.

 

요점정리

 

사회보장제도의 역사

 

사회문제의 5대 악

빈곤, 질병, 무지, 불결, 태만

 

사회보장 방식

선별주의, 보편주의

 

우리나라 사회보장제도

사회보험, 공공부조, 사회복지 서비스

 

5대 사회보험

소득보장 : 산재보험, 연금보험, 고용보험

의료보장 : 국민건강보험, 산재보험

노인요양 : 노인장기요양보험

 

한국의 보건의료제도

국민건강보험제도 대상, 요양급여, 요양기관, 보험료 산정

건강보험료 = 보수월액 x 건강보험료율(6.67%, 2020)
장기요양보험료 = 건강보험료 x 장기요양 보험료율(10.25%, 2020)

국민건강보험 종류 : 직장보험, 지역 건강보험, 공무원·사립학교 교직원

 

의료급여제도

1종 수급권자 : 급여에 대한 비용을 전액 국가가 부담

2종 수급권자 : 의료비용의 본인부담률 중 20%를 본인이 부담

의료급여 비용 부담