활력징후(1)

1. 활력징후

활력징후는 체온, 맥박, 호흡, 혈압으로 이루어진 건강상태의 지표로 혈액순환이나 호흡, 신경, 내분비 등의 기능효과를 반영하는 매우 중요한 지표이다.

최근에는 통증을 다섯 번째 활력징후로 사정하기도 하며, 동맥혈산소포화도를 함께 사용하기도 한다.

활력징후의 변화는 의학 또는 간호 중재를 필요로 하는 신호로 대상자의 상태 관찰, 문제 규명 그리고 중재에 대한 대상자의 반응 평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다.

 

1) 활력징후 측정지침

간호사는 대상자의 활력징후 측정 시기와 빈도를 결정해야 한다. 안정된 대상자의 측정을 위임할 수 있으나 활력징후 측정의 책임은 간호사에게 있다. 위임 시 교육 및 관리ㆍ감독 하에 측정결과 모니터링 하도록 하는 노력이 필요하다. 또한, 결과를 분석하고 의미를 해석 해 중재를 결정하는 것은 간호사의 역할이다.

대상자의 상태와 특성에 따라 적절한 측정기구를 선택하고 정확하고 조직적이고 체계적으로 측정해야 한다. 대상자의 평상시 활력징후 범위를 미리 파악하고 변화 시 비교하여 상태변화를 발견해야 한다. 이때, 활력징후에 변화를 줄 수 있는 병력, 치료, 약물을 파악하고 환경요인을 조절하고 최소화해야 한다.

대상자 상태에 따른 활력징후 사정 횟수를 결정하고 투약을 결정하기 위해 활력징후를 측정하는 경우도 있다.

만약 활력징후의 의미 있는 변화를 확인한 경우 기록하고 의사소통하고, 비정상일 경우에는 다른 간호사와 반복 측정하여 비정상을 함께 확인하고 책임간호사 또는 의사에게 알리는 것이 중요하다.

 

2) 체온

체온이란 인체에서 생산되는 열과 외부환경으로 소실되는 열 간의 차이를 말한다. 체온조절중추는 간뇌의 시상하부에서 심부체온을 정상적으로 유지할 때 작용한다. 체온의 항상성 유지는 열생산과 열손실의 균형에 의해 조절된다.

(1) 체온에 영향을 미치는 요인

연령

성별 및 호르몬

신체활동

환경

하루주기 리듬

스트레스

(2) 측정부위

중심체온과 표면체온을 측정할 수 있는 부위는 다양하다. 중심체온은 몸의 중심이나 흉강, 복강, 골반강 등 심부조직의 온도, 중환자실에서는 폐동맥, 식도, 방광 등에서의 중심체온을 측정한다. 체강 혹은 기관에 침습적 도구를 삽입하여 측정하거나 전자모니터를 통해 관찰하기도 한다.

가장 보편적인 체온 측정 부위로는 구강, 고막, 직장, 액와, 측두동맥이 있다. 이 부위는 흐르는 혈액의 열이 체온계의 탐침에 전도되어 측정된다.

(3) 체온측정 시 고려사항

영아

겨드랑 체온 측정 시 팔을 붙잡고 고막체온 시 귓바퀴를 후하방으로 부드럽게 잡아당겨 체온기를 삽입한다. 고막은 열나는 영아 체온을 정확하게 측정할 수 있는 부위이다.

아동

고막이나 측두동맥이 선호되며, 3세 이상의 아동의 귓바퀴는 후상방으로 부드럽게 잡아당긴다. 직장체온 측정 시 간호사 무릎 위에 아동을 엎드리게 하거나 다리를 구부리고 옆으로 누운 자세에서 체온계를 2.5cm 삽입한다.

노인

중년 성인보다 체온이 낮은 경향이 있고, 귀지가 많으면 고막체온에 방해가 된다. 치핵이 흔하므로 직장체온 전 항문검사를 실시한다. 그러나 노인의 경우 체온은 질병 심각성 확인의 적절한 지표가 될 수 없다.

 

3) 맥박

맥박이란 좌심실의 수축에 의해 동맥으로 전달되는 혈액의 파동이 신체의 다양한 위치에 말초동맥에서 촉진되는 박동 감각을 말한다. 건강한 성인은 맥박수가 좌심실 수축 횟수와 동일하다. 1분 동안 감지되는 박동수를 맥박수라고 한다. 안정상태에서 성인은 1분 동안 5,000mL 혈액을 심장에서 박출하고 맥박수가 증가하면 심장에 혈액을 채우는 시간이 줄어들어 일회박출량이 감소한다.

(1) 맥박에 영향을 미치는 요소

연령

성별

운동

발열

출혈 및 탈수

스트레스

자세

약물

질병

통증

(2) 맥박 측정부위

요골맥박

접근이 용이하고 촉진하기 쉬워 흔히 측정하는 동맥이다. 대상자 상태가 갑자기 나빠질 경우 목동맥 촉진을 권장한다. 대상자 스스로 맥박 관찰을 위해 요골맥박 측정을 교육하기도 한다.

심첨맥박

심장끝 또는 최대박동점에서 심음을 청진하는 것이다.

심첨-요골맥박

요골맥박이 불규칙할 때 두 간호사가 각각 심첨맥박과 요골맥박을 동시에 측정한다. 이때 두 맥박수의 차이를 맥박결손이라고 한다.

(3) 맥박 측정 내용

맥박수

성인의 경우 분당 60~100회가 정상 수치이다. 맥박 측정 전 평상시 맥박수를 확인하는 것이 중요하다.

리듬

박동과 정지의 양상

강도

심장수축으로 인해 동맥벽에 부딪히는 혈액량과 맥박측정부위로 흐르는 동맥혈 관계의 상태를 반영한다.

동일성

목동맥을 제외하고 양쪽 동시에 맥박을 비교한다. 목동맥을 동시에 누를 경우 뇌로 가는 혈액 공급을 막을 수도 있고 미주신경을 자극해서 맥박수가 떨어지고 혈압이 떨어질 수도 있다.

(4) 측정 시 고려사항

촉진이나 청진을 통해 측정하며 간호사의 두 번째, 세 번째, 네 번째 손가락 끝으로 피부 표면 가까이 뼈 돌출부위를 지나는 동맥을 중간 정도의 압력을 가해 눌러 측정한다. 이때 엄지손가락의 경우 간호사 자신의 엄지에 흐르는 동맥을 측정할 수 있으므로 피한다.